ご予約

ご予約

初診のご予約(仮予約)

当ご予約フォームは患者様の希望時間帯を選択できるようになっておりますが、リアルタイムではございませんので、ご指定していただいた時間通りにご案内できない場合もございます。なるべく御希望の時間帯にご案内致しますが、どうぞご了承下さい。

お電話でのご予約は 03-6432-3644 までご連絡ください。
メールでのご予約は、以下のフォームよりご予約くださいませ。
診療時間:平 日(月・火・木・金)・土 8:30 ~ 12:00 13:30 ~ 17:00
当フォームでは、初めて当院に訪れる方への御予約の入口となっております。
そのため、当院に来院されておられる患者様の御予約の変更などには対応しておりません。 悪しからずご了承ください。

    お名前※必須
    フリガナ※必須
    年齢※必須
    電話番号(携帯でも可)※必須
    メールアドレス※必須
    ご希望日※必須
    ご希望日時※必須

    ※日時選択の際は下記診療時間を参考にしてください。
    診療時間:平 日・土曜日 08:30-12:00 13:30-17:00

    どうされましたか?※必須 検診してほしい歯石をとってほしい歯、歯肉が痛い歯並びが気になる虫歯をなおしたい歯がグラグラする歯肉がはれた口臭が気になるかぶせ物つめ物がとれた入れ歯を作りたいその他

    ※複数選択可能です。

    ご要望・その他を選択した方

    「個人情報保護方針」

    数分で自動返信メールが返信されます。 その後、2日以内に当院より、メールもしくはお電話にてご連絡させていただきます。
    フォーム送信後2日以上経っても、当院から連絡がない場合、回線エラーの可能性があります。
    その場合、申し訳ありませんが、再度ご入力いただくか、お電話にてご連絡ください。

    ~ 当医院の個人情報取り扱いについて ~
    ソフィア歯科医院は、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。
    また、 利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。
    ※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

    ページトップへ